Caroline Tudor-James a Susan Ikin
Sefydliad yr Enfys (sy'n gweithredu ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr)
Cefndir
Pwysau System ar Wasanaethau Acíwt: Mae gostyngiadau cenedlaethol mewn pobl dros 65 oed yn arwain at dros 220,000 o dderbyniadau brys a phedair miliwn o ddiwrnodau gwely bob blwyddyn. Yn Wrecsam, mae oedolion hŷn yn cyfrif am 8,053 o dderbyniadau i Adrannau Damweiniau ac Achosion Brys ac 8,456 o ddiwrnodau gwely (2024).
Effaith Cwympiadau a Gorwedd Hir: Mae pobl hŷn bregus yn aml yn wynebu arosiadau hir am ambiwlans ar ôl cwympo. Mae hyn yn cynyddu risgiau fel dadhydradiad, hypothermia a difrod pwysau. Mae "gorwedd hir" o dros awr yn gysylltiedig â 50% o farwolaethau o fewn chwe mis.
Bylchau Gofal Diwedd Oes: Mae llawer o bobl yn eu blwyddyn olaf o fywyd yn cael eu derbyn i'r ysbyty, gan gyfrannu at bwysau gwelyau a gofal gormodol o feddyginiaeth. Mae'r rhan fwyaf yn well ganddynt farw gartref, ond mae dros hanner yn marw yn yr ysbyty.
Tueddiadau Poblogaeth a Galw yn y Dyfodol: Disgwylir i boblogaeth dros 85 oed Wrecsam ddyblu erbyn 2030 (i 6,000), gyda'r galw am ofal lliniarol yn codi 42% erbyn 2040. Mae cynnydd mewn nifer yr achosion o ddementia yn golygu y bydd mwy o bobl yn profi dementia difrifol yn ystod misoedd olaf bywyd.
Nodau ac Amcanion
- Lleihau derbyniadau i'r ysbyty gan bobl nad ydynt yn cael eu hethol.
- Lleihau nifer y dyddiau gwely yn yr ysbyty a gor-feddyginiaethu yn ystod cyfnodau olaf bywyd.
- Hyrwyddo symudiad o wrthwynebiad i dderbyn ac urddas ar ddiwedd oes.
- Cynyddu nifer y bobl sy'n marw'n dda mewn lle o'u dewis.
- Cynyddu dealltwriaeth cleifion a gofalwyr o gamau diwedd oes a dewisiadau ar ddiwedd oes.
- Lleihau aildderbyniadau i'r ysbyty dro ar ôl tro yn ystod dwy flynedd olaf bywyd.
Model Ariannu Arloesol
Cynigiwyd buddsoddiad llawn i In My Place drwy Fond Effaith Gymdeithasol, gan ddarparu model Buddsoddi-i-Arbed lle mae costau'n cael eu had-dalu dim ond os cyflawnir y canlyniadau y cytunwyd arnynt - fel llai o ddiwrnodau gwely heb eu cynllunio - yn llawn. Roedd cefnogaeth gan Gyllid Cymdeithasol yn cynnwys dadansoddi data, arbenigedd gweithredol a datblygu dangosfwrdd, gan greu ffordd ddi-risg o brofi'r model wrth alinio cymhellion â gwelliannau mesuradwy.
Er na chafodd y cynnig gwreiddiol ar gyfer 2022 ei ddatblygu mewn pryd ac i gyllid gael ei ailgyfeirio i fwrdd iechyd arall yn ddiweddarach, mae arweinyddiaeth glinigol gref a mecanweithiau ad-dalu clir yn parhau. Mae partneriaid bellach yn ailystyried y cyfle i ddod â'r model gofal profedig hwn i Wrecsam.
Model Gofal Integredig:
Mae 'Yn Fy Lle i' yn mynd i'r afael â'r diffyg Cynllunio Gofal yn y Dyfodol (FCP) ar draws Wrecsam, ac yn cefnogi newid ymddygiad. Mae gwneud FCP yn rhan arferol o ofal, fel cynllunio genedigaethau, yn lleihau stigma, yn helpu gweithwyr proffesiynol i anrhydeddu dymuniadau diwedd oes, ac yn adeiladu ar arfer gorau.
Model Yn Fy Lle: Teilwra gofal iechyd i anghenion, dewisiadau a gwerthoedd unigol cleifion. Mae nodi FCP yn hanfodol i atal trosglwyddiadau diangen, dro ar ôl tro i'r Adran Damweiniau ac Achosion Brys yn ystod blynyddoedd olaf bywyd.
Gwasanaeth Ymateb Enfys (Osgoi Ysbyty): Tîm cymunedol rhagweithiol sy'n atal derbyniadau diangen i'r ysbyty.
- Tîm dan arweiniad nyrsys sy'n rhagnodi, 7 diwrnod yr wythnos, 7am i 10pm, gydag amser ymateb o 2 awr.
- Yn cefnogi 2,347 o alwadau allan/blwyddyn.
- Wedi'i integreiddio â'r ysbyty ledled Wrecsam cynllun osgoi a'r Tîm Gofal Lliniarol.
- Yn ymateb i gwympiadau heb anaf, dirywiad, heintiau ac anghenion diwedd oes.
- I bobl dros 65 oed, sy'n byw gydag eiddilwch a/neu dementia, gartref neu mewn gofal preswyl.
Gwasanaeth Cynllunio Gofal yn y Dyfodol (FCP): Yn ymgysylltu cleifion a chymunedau mewn trafodaethau gofal yn y dyfodol i alinio triniaeth â nodau hirdymor.
- Atgyfeiriadau gan Dîm Ymateb yr Enfys a'r gymuned.
- Pum diwrnod/wythnos, 9am i 5pm.
- Dan arweiniad rhagnodwyr cymdeithasol gwell sy'n gysylltiedig â phob practis meddyg teulu.
- Yn cefnogi unigolion i wneud penderfyniadau gwybodus am eu dymuniadau diwedd oes.
- Yn darparu hyfforddiant i ofalwyr ac arweiniad ar gamau naturiol marw, gan helpu mwy o bobl i farw'n dda gartref.
Rhagdybiaethau Effaith a Dadansoddiad Budd-daliadau
Y boblogaeth darged yw 1,261 o gleifion diwedd oes y flwyddyn. Disgwylir i'r gwasanaeth gefnogi 50% yn flynyddol, a fyddai tua 631 o gleifion y flwyddyn. Y nifer canolrifol o dderbyniadau yn ystod blwyddyn olaf bywyd yw 2.3 o dderbyniadau an-ddewisol gyda hyd arhosiad cyfartalog o 16.7 diwrnod. Nod y gwasanaeth hwn yw lleihau derbyniadau o 435 o gleifion an-ddewisol y flwyddyn.
Gwerth y System dros 3 blynedd = £6.54m (Arbedion y system i'r GIG), gyda £4.49m yn cael ei gadw gan y Bwrdd Iechyd
Mewnwelediadau Allweddol a Dysgu
Stori Billy – cam bach i’r cyfeiriad cywir
Pan gafodd Billy gwymp, profodd orwedd hir o 20 awr, cyn cael ei dderbyn i'r ysbyty. Sicrhaodd y Bag Coch (a'r Cynllun Gofal yn y Dyfodol) fod gwybodaeth feddygol a dewisiadau gofal Billy ar gael ar unwaith. Profodd Billy drosglwyddiad llyfn i'w le gofal dewisol lle cafodd ei ddymuniadau olaf eu trin ag urddas a pharch.
Mae Cynllunio Gofal yn y Dyfodol yn unig wedi dangos:
– Gwell asiantaeth gan gleifion.
– Llai o aros yn yr ysbyty.
– Gwell hyder ymhlith gofalwyr a chydlynu systemau.
Yn anffodus, mae profiad Billy yn parhau i fod yn gyffredin i lawer o bobl hŷn bregus sy'n cael eu derbyn i'r ysbyty yn Wrecsam. Mae pobl hŷn yn parhau i brofi'r gorwedd hir, ac yna arosiadau hir yn yr ysbyty, ymyriadau meddygol diangen a cholli annibyniaeth.
