Darparu gofal lliniarol i gleifion methiant y galon gartref

Cefndir:

Yn 2016, sefydlwyd Gwasanaeth Gofal Cefnogol Methiant y Galon yng Nghaerdydd a’r Fro i wella profiad cleifion â methiant y galon datblygedig yn eu blwyddyn olaf o fywyd. Mae'r gwasanaeth yn gweithio gyda chleifion i feithrin cydberthynas, darparu rheolaeth ar symptomau, gwella dealltwriaeth a derbyniad o derfynau prognosis a datblygu cynllunio gofal ymlaen llaw i gefnogi dewisiadau ar ddiwedd oes gan gynnwys man marwolaeth.

Mae’r model gofal hwn yn cynnwys atgyfeirio cynnar a gorgyffwrdd cychwynnol rhwng arbenigeddau, ac yna pontio graddol i ddull mwy lliniarol gydag amser.

Mae'n well gan y rhan fwyaf o gleifion â chyflyrau datblygedig osgoi profiad hir o farw a dewis marw gartref, gan ddymuno osgoi derbyniadau rheolaidd a hir i'r ysbyty ym mlwyddyn olaf eu bywyd. Byddai 81% o'r holl gleifion yn dewis marw gartref ond mae tua'r un ganran o gleifion methiant y galon datblygedig yn marw yn yr ysbyty.

Nodau:

Nod y prosiect Enghreifftiol Bevan hwn oedd cyflwyno’r defnydd o arllwysiadau Furosemide isgroenol wrth ofalu am gleifion yn eu cartrefi. Mae hwn yn ffordd effeithiol o reoli cyfnodau o orlwytho hylif mewn ffordd lliniarol yng nghartrefi cleifion, yn lle’r arfer arferol o dderbyn cleifion i’r ysbyty ar gyfer trwythiad Furosemide mewnwythiennol.

Mae episodau cynyddol aml o orlwytho hylif yn digwydd yn ystod cyfnod olaf bywydau'r cleifion hyn a thrwy eu trin yn y modd hwn, gellir rheoli'r episod a ddaw yn gyfnod olaf claf yn y pen draw gartref. Mae hyn yn gwneud y mwyaf o'u hamser yn y man gofal a ffafrir ganddynt ac o ganlyniad, gellir cyflawni eu man marw dewisol yn amlach.

Heriau:

Roedd llawer o rwystrau yn ystod y prosiect: roedd rhai yn agweddol a rhai yn ymarferol. Un ffordd bwysig y gwnaeth y tîm oresgyn yr heriau hyn oedd trwy gynnal cred gwbl gadarn mai ei fodel gofal oedd y peth hollol gywir i gleifion.

O safbwynt ymarferol, roedd yr angen i’r nyrsys ardal roi arllwysiadau, i nyrsys gofal lliniarol cymunedol oruchwylio ac i feddygon teulu asesu cleifion cyn dechrau’r arllwysiadau yn heriau allweddol oherwydd eu bod yn gofyn i weithwyr proffesiynol ychwanegu at eu llwythi gwaith arferol.

Fodd bynnag, yn gyffredinol, goresgynnwyd hyn trwy gyfathrebu'n bersonol â'r rhai a gymerodd ran i sicrhau bod yr holl weithwyr proffesiynol yn deall yn llawn nodau pwysig y prosiect sy'n canolbwyntio ar y claf. Fe wnaethant hefyd ddarparu cynllun triniaeth claf manwl, wedi'i deilwra'n unigol, nodiadau canllaw a mynediad dros y ffôn i'r ymgynghorydd gofal cefnogol ar gyfer cefnogaeth glinigol a'r ymgynghorydd methiant y galon trwy e-bost i gael cyngor cardioleg.

Daeth y rhwystrau agwedd mwyaf anodd gan amrywiaeth o weithwyr proffesiynol ac roeddent yn cynnwys llawer iawn o negyddiaeth a llif parhaus o rwystrau newydd. Ymatebodd y tîm i hyn drwy rannu straeon cleifion ac adborth yn ogystal ag egluro'r sail dystiolaeth bresennol yr oeddent yn gweithio ohoni. Cyplyswyd hyn â chydweithio â chydweithwyr ar draws yr ymddiriedolaeth a'r gymuned gofal lliniarol i adeiladu cefnogaeth a rhannu arfer.

Unwaith y cafodd y tîm ganlyniadau cadarnhaol i'w rhannu, fe'u hysbysebwyd drwy achub ar bob cyfle i gyflwyno'r prosiect, yn enwedig i bobl allweddol yn y Bwrdd Iechyd ac mewn cyfarfodydd cenedlaethol a oedd yn codi ymwybyddiaeth, cefnogaeth a chydnabyddiaeth.

Roedd Comisiwn Bevan hefyd o gymorth mawr wrth godi proffil y prosiect, am gefnogaeth foesol ac wrth ddarparu stamp swyddogol o gymeradwyaeth.

canlyniadau:

Mae'r prosiect hwn wedi bod yn hynod lwyddiannus a rheolwyd 12 claf gartref gyda Furosemide isgroenol dros y 12 mis diwethaf. Roedd hyn yn cyfateb i 16 o gyfnodau triniaeth: 10 lle gwellodd cleifion a 6 ar gyfer gofal diwedd oes.

Roedd canlyniadau allweddol yn cynnwys:

• Cynyddodd yr amser a dreuliwyd yn y lleoliad gofal a ffafrir rhwng 20-100%.

• Roedd boddhad cleifion ar gyfartaledd yn 8/10 a chafwyd adborth cadarnhaol digymell gan 71% o ofalwyr mewn profedigaeth.

• Newidiodd 1 o bob 7 claf y man marwolaeth a ffefrir ganddynt i’r hosbis ac felly ar y cyfan, bu farw 100% o gleifion a gafodd eu rheoli â Furosemide o dan y croen yn eu man marw o ddewis.

• Hwylusodd Gwasanaeth Gofal Cefnogol Methiant y Galon 16 o dderbyniadau i’r hosbis ar gyfer cleifion methiant y galon datblygedig dros 12 mis: cyfanswm o 32 o dderbyniadau i’r ysbyty wedi’u hosgoi, a oedd yn cyfateb i osgoi 488 o ddiwrnodau gwely cleifion mewnol.

Camau nesaf:

Mae'r prosiect hwn bellach wedi sicrhau cyllid gan y bwrdd Diwedd Oes am y 12 mis nesaf ar gyfer sesiynau clinigol Ymgynghorwyr a CNS pwrpasol.

Mae'r Bwrdd Iechyd hefyd wedi cytuno i gynorthwyo gyda chynllun cynaliadwyedd fel y gellir ariannu'r gwasanaeth yn y dyfodol yn fwy parhaol. Bydd hyn yn galluogi gwreiddio a mireinio’r model gwasanaeth presennol ymhellach, ac ehangu hyn i sylfaen atgyfeirio fwy o fewn Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro, gan gynnwys cleifion dan ofal timau Meddygaeth Gyffredinol.

Yna bydd y tîm yn gallu cynyddu nifer y cleifion methiant y galon ymlaen llaw sy'n cael eu trin â Furosemide isgroenol gartref, a chefnogi mwy o'r cleifion hyn i aros gartref yn hirach a marw gartref pan fydd hyn yn well gan y claf.

Ceir cefnogaeth gan yr Arweinydd ar gyfer y Bwrdd Diwedd Oes a bu diddordeb gan y rhai sy’n darparu gofal i gleifion Methiant y Galon Uwch o Fyrddau Iechyd eraill yng Nghymru i rannu profiadau, cynllunio gwasanaethau, llwybr ategol ac arweiniad. Bydd y tîm hefyd yn ymwneud ag adolygu canllawiau Cymru Gyfan ar gyfer Methiant y Galon ac Atgyfeiriadau Cardiaidd i Ofal Lliniarol.

Gofynnodd y Bwrdd Iechyd am gael cyfarfod â’r tîm i ddeall sut y bu iddynt hwyluso’r trawsnewid hwn mewn gofal a’r potensial ar gyfer addasu’r model hwn i glefydau ac arbenigeddau eraill, gan gynnwys: clefyd cynhenid ​​oedolion y galon, strôc, anadlol ac arennol.